A VUELTAS CON LOS EXCIPIENTES

Una de las consultas frecuentes que solemos recibir en el mostrador de la farmacia es la consabida pregunta de «oye, nena, y ¿este medicamento lleva lactosa? Porque mira que me pongo yo mala, no me lo vayas a dar con lactosa que tengo la boda de mi prima este fin de semana ¿eh? A ver si no voy a poder ir por la descomposición…» Dejando de lado que algunos pacientes que sufran este trastorno (pero a un nivel moderado tirando a leve) ni siquiera se lo mencionarían al farmacéutico y así tendrían la excusa perfecta para no ir a la boda de la prima Paqui, es un tema que a quien sufre insuficiencia de lactasa intestinal preocupa terriblemente.

De hecho, ayer mismo leía una consulta de una compañera farmacéutica en twitter: ¿Alguien conoce alguna página web donde estén registrados los medicamentos SIN lactosa? Y una que es una mandada, se puso a buscar.

Lo que encontré navegando por la web (bueno, lo de ayer se puede llamar más bien surfear, porque de todo hubo) fue un malestar general de casi todos los que sufren intolerancia a la lactosa con la malvada Industria Farmacéutica. Que oye, te pones a leer y ni Maléfica actuaría así con la bella durmiente… (no hablo de la película moderna, esa que hasta se le tiene lástima y simpatía, sino de la de siempre, la original, la de dibujos animados en que la Bruja Malvada hace honor a su nombre y se desvive por acabar con Aurora…) Ya me estoy liando… Al grano.

¿QUÉ PAPEL TIENE LA LACTOSA EN LOS MEDICAMENTOS?

La lactosa es un disacárido (glucosa y galactosa) que se obtiene del suero de la leche. Tiene distintas propiedades que la hacen ser uno de los excipientes más utilizados en la formulación de medicamentos sólidos orales, que son a los que nos vamos a referir en este post:

• Tiene propiedades reductoras, esto es, si el principio activo (la sustancia que tiene la actividad farmacológica) se oxida fácilmente con el oxígeno del aire, es interesante que vaya acompañado de lactosa para evitar esa oxidación. Porque, aunque no lo creáis, no sólo se oxidan los metales.
• Actúa como disgregante: hay algunos principios activos que si se tomaran solos caerían como una piedra en el estómago, y ni siquiera se desharía el comprimido, de manera que no podría ejercer su acción. La lactosa hace que el comprimido se deshaga donde se debe de deshacer, puesto que al ser soluble en agua, se va disolviendo en el sistema digestivo y así puede liberarse el principio activo.
• En recubrimientos de comprimidos se usa para cambiar las propiedades de las películas poliméricas.
• Las grageas se obtienen «bañando» los comprimidos con una combinación de sacarosa y lactosa.
• Hay casos en los que el principio activo es líquido, por lo que al absorberlo la lactosa se puede manipular y tratar como sólido, como es el caso de la nitroglicerina. No veo yo a los pacientes con angina de pecho paseando con un jarabe bajo el brazo en lugar del conocido Vernies…
• Otras tecnologías más complicadas utilizan la lactosa y variantes de ella como excipiente para facilitar el proceso, como la liofilización.
• He dejado esta propiedad para el final porque una de las afirmaciones más chocantes que encontré en mis pesquisas hablaba de ello: la lactosa actúa como diluyente en la mayoría de los medicamentos que lo contienen.

¿POR QUÉ TANTOS MEDICAMENTOS CONTIENEN LACTOSA?

El post en cuestión al que acabé por no responder ya que se trataba de algo escrito allá por 2010 y decidí que ya no merece la pena, decía algo así como que la Industria Farmacéutica «utiliza la lactosa porque es un producto muy barato (en eso no le voy a quitar la razón) que hace que así puedan incluir menos cantidad de sustancia activa en cada comprimido».

Y Olé.

En tecnología farmacéutica, que un excipiente sólido actúe como diluyente significa que la ventaja que aporta es aumentar el volumen de lo que vayamos a formular. Para explicaros esto os pondré un ejemplo muy visual:

Supongamos que queremos fabricar un comprimido de 1 mg de lorazepam. (Escojo este ejemplo porque todo el mundo conoce el Orfidal, que contiene 1 mg de sustancia activa; si cogiera como ejemplo el ibuprofeno de 600 mg me resultaría algo más difícil demostrar lo que quiero explicaros, ya que en ese caso la lactosa no actúa como diluyente, sino más bien como disgregante). Aquí tenéis lo que ocupa 1 mg de un principio activo, en comparación a un comprimido más bien pequeño. ·Es más, he escogido un comprimido de un medicamento que contiene 25 mg de principio activo pero que es más pequeño que el propio lorazepam. Os he colocado una moneda de 1 céntimo al lado para que comprobéis que no he escogido un comprimido especialmente grande:

Esto es lo que ocupa 1 mg de principio activo «suelto» o disgregado.

¿Creéis que es factible hacer un comprimido de 1 mg de sustancia activa? Incluso los gránulos de homeopatía son más grandes que los «microcomprimidos» resultantes. Hay que tener en cuenta que ese polvo se ha de compactar tanto que no se deshaga para poder manipularlo, por lo que el volumen que ocuparía sería insignificante. Habría que coger esos comprimidos con pinzas, y bajo el microscopio.

En esta imagen podéis comprobar el volumen que ocupa el comprimido que he escogido para la comparación, una vez disgregado (bueno, más bien, machacado en el mortero)

Esto es lo que ocupa un comprimido más bien pequeñito disgregado

¿Alguien sigue pensando que el uso de la lactosa es para utilizar menos principio activo en cada comprimido? No, señores, las dosis eficaces de cada medicamento son las que son, y si la dosis que hemos de administrar es de 1 mg es imposible que se pueda formular un comprimido que no contenga excipientes.

Ahora bien, es muy complicado encontrar un excipiente con las mismas propiedades de la lactosa y que sea rentable utilizar. Por eso hay tan pocos medicamentos que no contengan lactosa. Porque, además de que sea rentable fabricarlos, los precios de los medicamentos los marca el Estado, y si papá Estado dice que la caja de 50 comprimidos de lorazepam 1 mg ha de tener un precio de 1,72€ pues no hay muchos laboratorios que tengan la libertad de incluir un excipiente más caro que la lactosa para poder fabricar los comprimidos, y que además su disolución en el estómago no sea tan eficaz como con la lactosa, por poner un ejemplo…

¿QUÉ HACER SI TENGO INTOLERANCIA A LA LACTOSA Y DEBO TOMAR  ALGÚN MEDICAMENTO NUEVO?

Otro de los comentarios que leí navegando entre blogs decía algo así como qué perverso es el gobierno si permite que aun habiendo 4 millones de intolerantes a la lactosa, la Industria Farmacéutica siga utilizando este excipiente en los medicamentos… Pues bien, debido a la alta prevalencia de la intolerancia a la lactosa, la resolución de 24 de noviembre de 1987 de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios dictaminó la lactosa como excipiente de declaración obligatoria (D.O.), lo cual significa que todos los medicamentos que la contengan deben de indicarlo tanto en el cartonaje exterior como en el prospecto, tanto en el párrafo de «Composición» como en el de «Precauciones». Digo esto para demostrar que la obligación de declaración obligatoria de la lactosa es casi tan vieja como yo, aunque esta resolución ha ido actualizándose según los nuevos hallazgos científicos. Aquí tenéis una circular más actualizada sobre este tema, donde incluye todos los excipientes de declaración obligatoria, que dicho sea de paso, no son pocos.

Por lo tanto, siempre que te prescriban un medicamento nuevo o acudas a la farmacia en busca de un consejo farmacéutico y te recomienden algún medicamento sin receta o incluso productos no considerados medicamentos, intenta recordarle al farmacéutico que sufres de intolerancia o alergia a la lactosa.

Y ahora me toca entonar el «mea culpa», ya que los farmacéuticos SIEMPRE que se trate de una nueva prescripción deberíamos preguntar al paciente si es intolerante a algún excipiente (el gluten también es de declaración obligatoria) o si sufre alguna enfermedad crónica (la sacarosa también es de declaración obligatoria, por ejemplo, para advertir a los diabéticos de posibles desviaciones en su glucemia). Y la realidad es que, a lo sumo, si vemos una prescripción por Principio Activo (o por DOE, que le llamamos nosotros, somos así de raritos) cuya ultima dispensación ha sido del genérico del laboratorio Menganex y sólo disponemos de otro genérico del mismo grupo homogéneo (otra de nuestras palabrejas, disculpadme) pero del laboratorio Zutani, entonces es cuando le preguntamos al paciente (y no todos los farmacéuticos lo hacen) si le supone algún problema que le demos el genérico de otro laboratorio, si tiene alguna intolerancia alimentaria o similar. 

Así pues, como no somos infalibles y seguramente en muchas ocasiones se nos pase por alto preguntar por las intolerancias de nuestros pacientes, yo os recomiendo a los intolerantes a la lactosa u otro tipo de productos que se lo indiquéis al farmacéutico a la hora de retirar vuestra medicación. Él sabrá encontrar cuáles son los medicamentos que no contienen vuestra «criptonita».

PD: para los farmacéuticos que no sepan cómo encontrar los medicamentos SIN un excipiente concreto, en el BOT plus 2.0 hay una opción de «búsquedas especiales» para filtrar los medicamentos que contengan un determinado principio activo pero NO determinados excipientes de declaración obligatoria. Asimismo, en la app del BOT plus también es posible filtrar esta información. Hasta ayer yo también lo hacía «a pedal», comprobando uno por uno… Pero gracias twitter ahora ahorraré mucho tiempo en este tipo de búsquedas. Así de simpático es el community manager de @Portalfarma. 😉

Gracias a Srta Farmacéutica (@FarmaceuticaFF) por la consulta que me dio pie a encontrar todo el arsenal de material para este post. Ella se define como 100% dedicada a los pacientes y me consta que así es. Hace relativamente poco comenzó a escribir un blog, que apunta maneras… Se llama Bacterias World Domination, y está en http://www.farmaceuticaff.blogspot.com.es Siento no haber encontrado una web que contenga las marcas de medicamentos que no contienen lactosa, pero si alguien sabe de alguna, le animo a que me lo diga en los comentarios, para trasladárselo a ella la primera y que aprendamos los demás; y si no existe ninguna, es una buena idea para proponer a algún desarrollador… ¿conocéis a alguno? 😉

Bibliografía:

• C. Fauli i Trillo, Tratado de Farmacia Galénica, primera edición, Luzán 5 ediciones, 1993
• Agencia Española del medicamento, circular 2/2008, instrucciones sobre excipientes